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最新消息| 胸科手術的液體管理 | 2022-12-19 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"https://new.qq.com/omn/20221205/20221205A06M6L00.html" 達到或維持最佳液體平衡狀態是胸科手術麻醉管理最具挑戰的部分之一，液體太少可能導致低血容量和器官功能受損，液體太多又可能導致水腫、吻合口瘺和肺損傷。這兩種狀態均增加圍術期并發癥發生率和死亡率，因此，最佳液體管理是圍術期管理的關鍵之一。圍術期液體管理和急性肺損傷一些作者認為胸外科術后急性肺損傷與圍術期輸入過多的液體有關。Zeldin等通過回顧性研究了10例患者發生全肺切除術后肺水腫，并首次報告了術后急性肺損傷與圍術期輸入過多液體有關。到目前為止，闡述圍術期液體管理和胸外科術后急性肺損傷的關系最好的人類研究證據來自于Licker和同事的研究報告，認為術中和術后前24小時過多的體液輸入是術后早期急性肺損傷的獨立危險因素（OR2.9）.液體超負荷的生理學基礎術中液體輸注一直以來是麻醉醫師的主要目標，以替代因隔夜禁食手術期間出汗和器官表面暴露引起的非顯性損失及第三間隙液體轉移而引起的線性液體丟失。我們現在知道，這些需要容量治療的液體丟失容量被嚴重高估了，并且這種情況只會導致相對高血容量和圍術期液體潴留。手術期間給予的液體負荷量轉移到細胞外間隙，導致水腫。Lowell等研究表明，40%的外科重癥監護室收治的患者比術前體重高10%，可能是由于液體積聚所致。這種額外的液體也不能迅速清除。健康志愿者需要大約2d的時間來排出22mlkg的靜脈注射生理鹽水，對于存在組織損傷和器官功能障礙的術后患者可能需要更長的時間。液體成分圍術期容量置換的理想液體尚不明確，相比較于晶體而言，膠體用于液體復蘇沒有明顯的療效優勢；相對于肺損傷而言，所用液體的類型亦并不重要。基于目前已有的證據，圍術期只是采用晶體液應該慎重。膠體液應該可以用于沒有膿毒癥和腎功能不全的活動出血患者，盡管目前幾乎沒有數據支持它們優于晶體液。胸外科手術中液體限制的風險限制性液體管理策略的主要問題是誘發或無法預防急性腎損傷（AKI）。Licker和同事采用RIFER標準，發現肺癌術后AKI的發生率高（6.8%）。同樣，風險最高的是接受更廣泛手術切除術的患者，手術和麻醉時間也更長。出現AKI的患者在術中接受了更多的膠體液，并有更高的升壓藥需求。然而，邏輯回歸分析顯示液體類型并不是AKI的風險因素；但升壓藥需求卻是AKI的四個獨立預測風險因素之一。在最近的一項研究中，Ahn和同事回顧了近1500名胸部手術患者，基于AKIN標準，研究術后72h內AKI的發生，術中限制晶體液的使用，與胸外科術后AKI的較高發生率并無關聯，甚至晶體液使用量低至≤2mlkgh時也沒有發生更高的AKI，并且對先前存在腎功能異常的患者也是如此。然而羥乙基淀粉的輸注與術后急性腎損傷的增加有關。因此，基于目前可得到的證據，術中限制晶體輸注與術后腎損傷風險增加并無關聯。胸外科的液體管理方法術后加強康復（ERAS）研究中，液體管理已經成為主要報告內容。仔細和合理的液體管理也是胸外科患者圍術期管理的核心，可降低術后并發癥發生率。根據ERAS相關文獻報道，一些建議值得在胸外科人群中推薦。基于ERAS基礎上的液體管理ERAS方案對傳統的術前準備階段禁食方案提出了質疑。許多中心和個人仍然按照傳統方案在午夜后禁食，包括任何食物和飲料，除了在手術前2h以外可以飲用少量清水液體。然而，有足夠的證據支持術前6h禁食固體食物和2h禁飲清水液體是安全的，而且可以改善預后。基于ERAS基礎的液體管理策略的第二個組成部分是限制術中液體輸注，以避免明顯的高血容量。根據已有證據，ERAS倡導者主張將術中維持輸液限制在1-2mlkgh，旨在替代通過皮膚和氣道的液體損失、手術區域的蒸發和身體分泌物的丟失。肺部手術中的液體管理胸外科手術患者有獨特的術后肺損傷的風險；因此，提出了更嚴格的液體管理建議。除了保護性肺通氣策略之外，胸外科患者還提倡更嚴格的液體管理方案，以維持正常的血容量。Assaad和同事在一項小型前瞻性觀察性研究中提出了一種在不增加血管外肺水的情況下維持正常腎功能的方案。他們首選的液體管理方案包括：補液維持量采用平衡鹽溶液以1.5mlkgh的輸注，持續到恢復口服；以1mlkgh的速度補充開胸手術中的蒸發損失；如果紅細胞比容低于25%，則用羥乙基淀粉溶液或紅細胞1：1補充血容量。在胸外科人群中也嘗試使用動態指標的目標導向方法，結果有喜有憂。Hass和同事對27名接受肺或食管手術的患者進行了一項小規模研究，在該研究討論中指出，側臥位下每搏輸出量變異值的變化處理起來更難，而且可預測性更低，、因此，作者再次強調，考慮胸外科手術和單肺通氣的復雜性，這些動態指標可能達不到要求。除了關注輸注的液體量之外，麻醉醫師還必須記住，并非所有的低血壓事件都是由于低血容量引起的，血液動力學優化可以并且應該包括液體之外的升壓藥和強心藥的輸注。一項薈萃分析顯示，使用液體和強心藥相結合的圍術期血流動力學優化在減少術后AKI方面是有效的。小結胸科手術后的肺損失仍然是一個與術后并發癥發生了和死亡率相關的重要問題。現有的證據表明，更嚴格的限制性液體管理方法，同時聯合使用升壓藥和強心藥來抵消麻醉誘導的低血壓，可能對胸外科患者更有益，而沒有腎或其他組織損傷的顯著風險。最后應結合容量狀態和機械通氣策略之間的協同作用，可在胸外科手術患者中采用肺保護通氣策略和明智的圍術期液體管理。作者：張子銀廣州中醫藥大學第一附屬醫院【溫馨提示】點個關注，這里有大量專業的醫學科普，為您揭秘手術麻醉的那些事兒~ 關鍵字標籤：提乳手術 |
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